【团体标准】 住院电子药历构建规范

本标准从电子药历的基本要求，电子药历的数据结构与信息模型，电子药历内容、信息来源及形成方法三个方面进行了详细的规范设置。基本要求方面规定了电子药历要参照电子病历的时序三维概念模型，设计应兼顾功能性和实用性，应充分考虑到临床药师的药学服务场景，使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，应当设置归档状态，查阅、管理、统计、打印等功能可在临床药师工作站中完成。数据结构和信息模型方面规定了电子药历数据结构，临床药学文档信息模型有关内容。数据结构上规定了药历主要由临床药学文档组成，存在一定的层级结构关系，分为四层：临床药学文档、文档段、数据组、数据元，并用结构图清晰表示。临床药学文档信息模型的作用是为电子药历中不同来源和用途的业务活动记录(即临床药学文档)，建立一个标准化的数据表达模式和信息分类框架，实现临床药学文档的结构化表达和数据元的科学归档，并方便电子药历信息利用者的快速理解和共享。临床药学文档分为文档头和文档体两部分，分别对入院药学评估表、药历首页、药学监护记录、药历小结的文档头和文档体项目以表格的形式详细罗列。电子药历内容、信息来源及形成方法方面，规定了电子药历中采用医院信息系统中患者ID为唯一患者身份标识，和医院信息系统共享部分文档头信息以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。电子药历中的各项内容根据河南省药学会团体标准《住院患者药历书写基本规范》，由入院药学评估表、药历首页、药学监护记录和药历小结四个模块构成，可分别通过自动引用、选择引用、自动生成、人工录入四种方式形成。其中自动引用、选择引用、自动生成部分内容可以随引用来源的数据变动而变动，人工录入部分也可以设置相应模板，也可以选择引用电子病历及辅助检查结果。在每日药学监护记录中，能够自动抓取患者用药的长期和嘱托医嘱内容，自动生成患者用药时间轴，包含药品名称、用法用量和持续时间等内容。各项具体内容分别来源于HIS、LIS、PACS、PASS、PIVAS、住院临床药师工作站、临床药师采集。