【团体标准】 呼吸内分泌慢病全程管理质量管控规范

呼吸系统慢性疾病与内分泌代谢性慢性疾病具有患病人群基数大、病程长、并发症与急性加重风险高、医疗资源消耗持续且管理环节多等特点。临床实践表明，此类疾病的诊疗效果不仅取决于单次就诊的处置质量，更依赖于以患者为中心的全程连续管理能力，包括风险分层、规范诊断、长期治疗与随访、并发症筛查、健康教育、用药依从性管理、康复指导以及急性加重（或危象）预警与转诊等关键环节。随着分级诊疗、医防融合、家庭医生签约服务和信息化管理模式的发展，呼吸与内分泌慢病管理逐步从“以治疗为主”转向“防治康管一体化”，对全链条质量控制提出了更高要求。目前慢病全程管理中仍存在管理目标不一致、流程衔接不顺畅、关键指标口径不统一、随访质量差异较大、并发症筛查与风险预警执行不足、跨机构转诊与信息共享不充分等问题，导致同质化管理水平不足、质量改进难以闭环、患者获益不稳定。为提升慢病全程管理的规范性、可控性与可评价性，有必要建立覆盖“筛查建档—风险分层—诊断评估—治疗干预—随访管理—康复与健康教育—并发症与急性事件管理—转诊与协同—数据与绩效评价”的质量管控体系，明确过程控制要求、质量评价指标、数据记录与追溯要点以及持续改进机制。本文件在总结慢病管理实践经验的基础上，面向医疗机构（含基层医疗卫生机构、专科医院与综合医院）、医联体（医共体）及相关管理单位开展呼吸与内分泌慢病全程管理工作，提出质量管控的通用要求与可操作的控制要点，旨在促进管理流程标准化、服务供给同质化、质量评价可量化、质量改进可闭环，进一步提升慢病管理效果与患者体验，为慢病防治体系建设提供技术支撑。