【团体标准】 全科医学电子病例规范化记录规范

随着信息化技术在医疗领域的深入应用，电子病例已成为全科医疗机构开展临床诊疗、健康管理、科研分析与公共卫生服务的重要基础。相比纸质病历，电子病例具有记录完整、检索便捷、共享高效等优势，能够显著提升全科医疗服务质量与管理水平。然而，在实际应用中，不同医疗机构的电子病历记录标准存在差异，部分记录缺乏统一的格式、内容不完整、用语不规范，影响了病历的临床使用价值与数据的互通共享。为此，有必要制定统一的电子病例规范化记录标准，明确全科医学电子病历的基本要求、记录要素、书写格式与质量控制方法，从而提升病历的规范性、准确性和可用性。本文件旨在为全科医疗机构提供一套可操作、可监督、可评估的电子病历记录标准，确保病历记录真实、完整、及时、规范，同时为信息互联互通、区域医疗协作、临床科研和卫生决策提供可靠的数据支撑。