【团体标准】 中西医结合护理文件书写规范

随着我国医疗卫生事业的快速发展和人民群众健康需求的不断提高，中西医结合护理模式在临床实践中展现出独特的优势和价值。作为中西医结合护理工作的重要载体，护理文件书写不仅直接反映护理质量，更是医疗安全的重要保障。近年来，在国家中医药发展战略的推动下，中西医结合护理在各级医疗机构中得到广泛应用，其文件书写工作也日益受到重视。然而，当前中西医结合护理文件书写仍存在诸多亟待规范的问题：一方面，中医护理记录与西医护理记录尚未形成有机统一的书写体系，中医辨证施护的特色内容未能充分体现；另一方面，各医疗机构在护理文件格式、内容要求、术语使用等方面存在较大差异，缺乏统一标准；此外，中西医结合护理评估工具、效果评价指标等关键要素尚未形成共识，影响了护理质量的科学评价和持续改进。这些问题的存在不仅制约了中西医结合护理的规范化发展，也不利于护理经验的总结交流和科研工作的深入开展。基于此，制定本文件具有重要的现实意义。本文件根据《中华人民共和国法典》《病历书写基本规范（试行）》《中医病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规，结合当前医疗机构管理和护理质量管理面临的新形势和新特点，从评估单、体温单、医嘱单、护患沟通记录单、护理记录单、护理交接记录单、会诊单、归档及排序、交班报告等方面规范中西医护理病历书写，为临床中西医护理病历书写提供科学依据。